Artigo Científico - Maio/2015

Stenotrophomonas maltophilia: uma bactéria negligenciada na UTI

A Stenotrophomonas maltophilia é um bacilo gram-negativo, aeróbio e não fermentador considerado um agente oportunista relacionado principalmente a assistência à saúde. A sua incidência é variável entre os hospitais estando entre 7,1 e 37,7 casos para cada 10.000 altas. É considerado um microrganismo pouco virulento, porém com alta morbidade e mortalidade estimada entre 21-69% (1).

O agente pode ser isolado na água, no solo, nos vegetais, nos animais e no ambiente hospitalar (contaminante de dispositivos, soluções de infusão, água destilada, garrafas de água, outros) (1,2). Não é considerado flora bacteriana fisiológica, porém pode se tonar um colonizador comensal do trato respiratório e digestivo em pacientes hospitalizados (2) e é um agente comumente isolado em pacientes com fibrose cística (3).

Dentre os fatores de risco para a colonização/infecção temos: admissão em unidade de terapia intensiva, infecção pelo vírus da imunodeficiência humana, malignidade, fibrose cística, neutropenia, ventilação mecânica, presença de dispositivos invasivos como cateter venoso central, cirurgia recente, trauma e uso prévio de antibioticoterapia de amplo espectro (1-3).

A doença geralmente se manifesta como pneumonia ou bacteremia, porém endocardite, mastoidite, peritonite, meningite, endoftalmite e infecções de partes moles, de ferida operatória e de trato urinário também podem ocorrer. (1-3)

A S. maltophilia tem a capacidade de se aderir à superfície mucosa das vias aéreas e a dispositivos invasivos, o que torna a diferenciação entre infecção e colonização um verdadeiro desafio. A decisão entre iniciar ou não o tratamento dependerá da combinação entre clínica compatível e o isolamento do agente em culturas (1). Em pacientes com evidência clínica e radiológica de pneumonia, o isolamento da bactéria deve indicar o tratamento, assim como o isolamento em culturas de sítios estéreis (por exemplo: hemocultura, cultura de líquido pleural e peritoneal). Porém, o crescimento em sítios não estéreis (por exemplo: urocultura em pacientes sondados e cultura de secreções de drenos) deve ser analisado com cautela. Nestes casos o médico deverá avaliar a presença de outros comemorativos, como febre, leucocitose, outros (2,3).

A S. maltophilia possui resistência a um grande número de classes de antibióticos (1-3). A bactéria tem a capacidade de se aderir a corpos estranhos e formar biofilme, o que confere proteção contra as defesas do hospedeiro e aos agentes antimicrobianos (1,3). Além disso, possui mecanismos de resistência intrínsecos ou adquiridos, como a produção de beta-lactamases (penicilinas, cefalosporinas e carbapenêmicos), de acetiltransferases (cloranfenicol) e enzimas modificadoras de aminoglicosídoes (aminoglicosídeos), expressão de bombas de efluxo (tetraciclinas, cloranfenicol, eritromicina, norfloxacina e ofloxacina), presença de elementos genéticos móveis (sulfametoxazol-trimetoprima), entre outros (1,2).

A droga de escolha para o tratamento é o sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP) na dose de 15mg/kg/dia de trimetoprima (1). Pacientes com hipersensibilidade ou resistência ao medicamento deverão receber esquema antibiótico alternativo guiado por culturas. As alternavas são: ticarcilina-clavulanato, ceftazidima, levofloxacino, moxifloxacino, minociclina, tigeciclina, polimixina e rifampicina (1,2). A priori os carbapenêmicos não devem ser utilizados e a ceftazidima, apesar de ser a cefalosporina mais ativa contra a S. maltophila, deverá ser usada com cuidado devido aos altos índices de resistência, estando seu uso preferível em terapia combinada (3).

Os dados para uso de terapia dupla são incertos. As associações entre rifampicina e polimixina ou SMX-TMP e ticarcilina-clavulanato, fluoroquinolonas ou ceftazidima (2) devem ser reservadas para terapia empírica inicial para pacientes com imunossupressão grave, neutropênicos ou para pacientes internados em serviços com altas taxas de resistência a SMX-TMP até que o resultado final do antibiograma esteja disponível. O tempo de tratamento dependerá do sítio de infeção e da resposta clínica. Em geral 14 dias de tratamento são ideais para o tratamento de infecções de corrente sanguínea e pneumonia nosocomial (1).

Por fim, a Stenotrophomonas maltophilia representa uma bactéria emergente que tem ganhado espaço como agente causador de pneumonia nosocomial e febre prolongada na UTI. O aumento da incidência está relacionado aos avanços nas terapias quimioterápicas, aumento no uso de dispositivos invasivos e uso indiscriminado de antibioticoterapia de amplo espectro (com especial atenção aos carbapenêmicos) (1-3). O agente deverá ser lembrando como possível causador de infecção em pacientes com fatores de risco, sendo o uso de antibióticos de forma consciente e por tempo limitado, a manutenção de dispositivos invasivos por curto período e a prática da lavagem das mãos algumas condutas indispensáveis para a prevenção (1,2).

Referências

Literatura sugerida:

Fonte: Blog paciente grave de autoria de Daniere Tomotani